Плеврит

ТВ плевры это клинический вариант экссудативного плеврита, характеризующееся специфическим диссеминированным поражением листков плевры.

Эмпиема (гнойный ТВ плеврит) это клиническая форма ТБ плевры с накоплением гнойного экссудата.

Содержание темы:

Туберкулезный плеврит - это клиническая форма, характеризующаяся специфическим воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости.

Туберкулезные плевриты редко бывают самостоятельной формой туберкулеза. Чаще они сопровождают легочный и внелегочный ТБ. При идиопатических плевритах в легких не удается найти очаг ТВ инфекции. Впервые связал их с ТВ Лаеннек, заметив, что рано или поздно обязательно развивался легочный ТБ. На протяжении последних лет частота ТВ плевритов среди контингентов противотуберкулезных учреждений составляет около 2 - 3%. Среди плевритов различной этиологии ТВ составляет около 24%.

Патогенез, патоморфология. Воспалительная реакция плевры обусловлена ​​МБТ, проникающих в нее лимфогенным, гематогенным или контактным путями, и гиперсенсибилизации плевральных листков продуктами деятельности МБТ. Провоцирующими факторами, способствующими развитию плеврита, считаются переохлаждение, гиперинсоляция, физическое перенапряжение, неполноценное питание.

Большую роль в патогенезе плевритов играет структура и особенности лимфообращения в плевре. При нормальных условиях в плевральной полости имеется небольшое количество серозной жидкости (1-2 мл). При гиперсенсибилизации в ответ на проникновение инфекции возникает гиперемия и расширение сосудов глубокого коллагенового слоя висцерального листка плевры. Из них в плевральную щель випотивае жидкость. Одновременно снижается всасывающая способность париетальной листка плевры, а после образования на его поверхности массивных наслоений фибрина или казеозно-некротических масс всасывание жидкости прекращается. Биопсией установлено, что на плевре под тонким слоем фибрина находятся мелкие ТВ бугорки, зачастую рассеяны на париетальные, диафрагмальной, и значительно меньше, на висцеральной плевре.

По патогенезу выделяют: аллергический, перифокальный плеврит и ТВ плевры.

Аллергический плеврит чаще бывает при первичном ТВ как проявление гиперсенсибилизации плевры продуктами распада МБТ с удаленного очага ТВ поражения. При нем в плевральной жидкости не находят МБТ.

Перифокальный плеврит развивается в результате распространения специфического процесса на висцеральную плевру с субплеврально размещенных фокусов ТВ воспаления при различных формах ТВ легких. Тогда на ограниченном участке плевры развивается специфическое воспаление, которое в дальнейшем может стать причиной экссудации в плевральную полость.

ТВ плевры осложняет преимущественно тяжелые формы диссеминированного ТВ или ТВ внутренне грудных лимфоузлов, откуда МБТ ретроградно, лимфатическими путями достигают висцеральной плевры. Он может быть и результатом прорыва казеозного фокуса в легких в плевральную полость. Для этой формы характерны обильные высыпания на плевре ТВ бугорков, которые могут сливаться, образуя большие узлы с казеозно-некротическим центром. Если в плевральную полость прорывается каверна, туда попадает ее содержание и воздуха, развивается гнойный пневмоплеврит. Если в течение длительного времени не удается ликвидировать свищи, формируется хроническая ТВ эмпиема. Плевра значительно утолщена, со временем в ней, наряду с участками воспаления и казеозно-некротическими изменениями, формируется фиброз, обызвествление и даже окостенение.

Клиника. В зависимости от характера поражения плевриты делят на сухие (фибринозные) и выпотной (экссудативный).

При фибринозном плеврите на ограниченных участках плевры возникают умеренные воспалительные изменения, преимущественно продуктивного характера, фибринозные наслоения. Сухой плеврит начинается постепенно, появляется незначительное ухудшение состояния больного, субфебрильная температура тела. Основными клиническими симптомами являются боль в боку, сухой кашель. Боль локализуется соответственно месту поражения. При верховых плевритах он иррадиирует по ходу плечевого сплетения. При межчастичных плевритах находят устойчивую болевую точку между лопатками. При диафрагмальных и нижних костальный плевритах боль бывает подобным тому, который возникает при болезнях желчных путей и почек, при левостороннем костальный плеврите напоминает стенокардию. При наклоне туловища в здоровую сторону боль усиливается, потому что увеличивается трение между листками плевры. Иногда, пытаясь облегчить боль, больные дышат неглубоко и часто.

При объективном обследовании наблюдается некоторое отставание пораженной половины грудной клетки, при перкуссии легочный звук, ограниченную подвижность нижнего легочного края. Аускультативно - шум трения плевры. Рентгенологически изменения не определяются, кроме задержки подвижности диафрагмы на пораженной стороне. Лечат сухой плеврит как ТВ легких.

Экссудативный плевриты бывают серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, редко - накопившейся хилезной. Геморрагический и накопившейся хилезной экссудаты менее характерны для плеврита туб. этиологии. Чаще геморрагический экссудат наблюдается при раковом плеврите. Накопившейся хилезной плевриты (экссудаты) чаще бывают при заболевании крови и лимфогрануломатозе. Экссудат бывает свободным, осумкованный, а по локализации - костальный, косто-диафрагмальным, диафрагмальным, межчастичных, медиастинальным.

В течении экссудативных плевритов выделяют три стадии:

1) нарастание клинических проявлений и накопления экссудата;

2) стабилизации;

3) резорбции выпота и исчезновения клинических проявлений.

Экссудативный плеврит протекает тяжелее, чем сухой. Начало острое с выраженными симптомами интоксикации. В плевральной полости накапливается экссудат. Он надавливает на легкие и смещает средостение в здоровую сторону. В норме в плевральной полости имеется небольшое количество серозной жидкости, которая випотивае с лимфатических и кровеносных сосудов висцеральной плевры. На париетальные плевре есть "люки", которые впитывают жидкость. При плеврите "люки" закупориваются фибрином и процесс всасывания плевральной жидкости нарушается.

Больные жалуются на высокую температуру тела до 390С, профузные поты, головную боль, слабость, снижение аппетита, похудание, повышенную раздражительность. Очень рано появляются локальные симптомы. Сначала наблюдается боль колющего характера в стороне или под лопаткой, потом он исчезает, сменяется ощущением тяжести в стороны в связи с накоплением выпота. Боль в боку может быть очень острым, колючим, усиливаться во время глубокого вдоха, чихания, смеха, резких движений, громкой разговора. Боль заставляет больных ограничивать амплитуду дыхательных движений, иногда инстинктивно сдавливать больной бок рукой, туго бинтовать. По той же причине больные стараются лежать на больном боку (при раздражении париетальной, а не висцеральной плевры). Сухой кашель - постоянный симптом, возникает довольно рано, усиливается ночью, когда пациент лежит на больном боку.

Одышка нарастает параллельно накоплению выпота в плевральной полости и становится ведущим, часто единственным симптомом, что приводит больного к врачу. Одышка постоянная, даже в полном покое; заметное ее усиление при разговоре, волнении, незначительных физических нагрузках.

При осмотре выявляют расширенные и сглажены межреберные промежутки, отставание в дыхании больной стороны. Перкуторно определяется интенсивное притупление перкуторного звука. Вверху тупость идет по кривой линии Эллиса-Дамуазо-Соколова. Между позвоночником и экссудатом - треугольник с более ясным перкуторного звука и тимпанический оттенком (треугольник Горланда), на здоровой стороне паравертебрально - треугольник с притупленным звуком (треугольник Грокко-Раухфуса). Наблюдается также ограничение подвижности легочного края до недвижимости (при выпотах не менее 500 мл).

Аускультативно - ослабленное или отсутствует дыхание над экссудатом, по мере рассасывания его может появиться шум трения плевры.

Можно выделить особенности клинических проявлений некоторых локализаций плевритов. При верховых плевритах происходит триада Горнера (энофтальм, сужение зрачка и глазной щели, при поражении плечевого сплетения - признаки плекситу. При парамедиастинальному плеврите и слипчивом медиастините возможно втягивание в спаечного процесса веточек блуждающего нерва с развитием сердцебиения, нарушение моторной и секреторной функции желудка и даже возникновение язвы желудка. При наддиафрагмальному плеврите возможна симптомокомплекс, «симулирует» клинику «острого живота».

Диагностика. Изменения в гемограмме при ТВ плеврите самостоятельного значения не имеют. Наиболее характерными являются: ускорение СОЭ - до 40-60 мм / ч в острой фазе, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (> 12х109 / л).

Плевральная пункция проводится не только с диагностической, но и с лечебной целью.

Техника плевральной пункции. Пунктируют толстой длинной иглой (не менее 10 см) с помощью 10-20 граммового шприца. Следует обратить внимание на соблюдение необходимых условий герметичности при пункции, потому что отрицательное давление в плевральной полости воздуха легко засасывается в иглу. Воздух не только затрудняет рассасывание экссудата, но и способствует образованию между плевральных спаек. Иглу и шприц соединяют переходником с краником или тонкой резиновой трубкой, перекрывая таким образом поступление воздуха и обеспечивая герметичность при пункции.

Пункция проводится в сидячем или лежачем (тяжелобольные) положении. Место прокола выбирают по максимальной тупостью и отсутствием дыхания или рентген экраном. Чаще всего это точка в VII и IX межреберных промежутках, между задней аксилярной и лопаточной линиям. Конец иглы следует направить чуть вверх, чтобы игла шла над куполом диафрагмы, а не прокалывала его, уходя в брюшную полость. Это особенно важно при незначительном выпоте в синусе. В лежачем положении больного пунктируют в аксиллярной области, в VIII межреберье промежутке, по верхнему краю нижерасположенного ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервном пучке, который проходит нижним краем ребра.

Во время пункции следует соблюдать все правила асептики: использовать одноразовый инструментарий, руки врача в сторону больного перед процедурой моются, протираются 70о спиртом и смазываются йодом. Рука больного с пораженной стороны отводится на затылок, туловище слегка наклонено назад. Точку пункции намечают йодом. Шприц держат в правой руке, двумя пальцами левой руки (большим и указательным) фиксируют кожу в намеченной точке прокола. Местная анестезия кожи и подкожной клетчатки и пункция проводится довольно быстро, но осторожно: следует избегать травмы легкого, о чем свидетельствует кровь в шприце - в этом случае иглу осторожно удаляют. Оттягиванием поршня шприца на себя врач набирает нужную ему для исследования количество жидкости.

Осложнения плевральной пункции. Быстрое удаление жидкости может привести к отеку легких или даже смерти; у ослабленных больных возможно развитие обморочного состояния, плеврального шока; иногда случается разрыв межреберных сосудов и возникновение воздушной эмболии; проникновения газа в плевральную полость (развитие пневмоплевриту) травмирования иглой легкие, печени, диафрагмы .

Лабораторное исследование плевральной жидкости важно для диагностики этиологии плеврита. Наиболее частым вариантом ТВ плеврита является экссудативный серозный. По клеточному составу он может быть: лимфоцитарным (преобладают лимфоциты), эозинофильным (эозинофилов> 15-20%), нейтрофильным (нейтрофилов> 20%). При большом количестве нейтрофилов экссудат становится серозно-гнойным. Холестериновый экссудат - желтый, густой, с большим количеством растворенного холестерина или в виде кристаллов, он развивается, если выпот очень долго находится в плевральной полости.

Наличие МБТ в плевральной жидкости определяют методами флотации и посева, но отрицательный результат не дает права исключить ТВ этиологии плеврита.

Реакция Манту обычно положительная или гиперергическая.

Рентгенологическое исследование. При распространенном, костодиафрагмального плеврите, жидкость сначала накапливается над диафрагмой, повторяя ее форму, затем начинает выливаться в паракостальный пространство отображается на рентгенограмме в виде затмения реберно-диафрагмального синуса.

При выпотах умеренной величины оказываются затмение синусов в виде треугольной боковой тени с основой, которая сливается с куполом диафрагмы, и снижение прозрачности нижньозовнишнього отдела легочного поля с косой линией Эллиса-Дамуазо - верхняя граница выпота - идет от позвоночника вверх, достигая высшей своей точки у внутреннего края лопатки, затем немного опускается вниз. Массивный экссудат может занять всю плевральную полость и сместить сердце и трахею в противоположную сторону.

Появление в плевральной полости воздуха при случайном поступлении его во время пункции меняет внутренне плевральный давление, и экссудат находится под действием силы земного притяжения горизонтально. Экссудат между частичных щелях оказывается на боковых рентгенограммах в виде линзоподибних затмений, которые по своей топографии соответствуют размещению между частичных щелей.

Предельная емкость плевральной полости составляет 3-4 л. Расчет обычно такой: 0,5 л (если жидкость содержится только в синусе) + 0,5 л на каждое ребро. При заполнении всего внешнего реберно-диафрагмального синуса в нем не менее 1-1,5 л жидкости.

Плевроскопия - обзор легочной и пристеночной плевры со помощью торакоскопу. Используют для выяснения этиологии плеврального выпота (ТВ или злокачественный). Пункционная биопсия устанавливает природу ТВ выпота.

Дифференциальная диагностика. Боль при фибринозном плеврите необходимо отличать от межреберной невралгии, поскольку при обоих заболеваниях нет изменений на рентгенограмме. Однако невралгии характерны болевые точки по ходу межреберных нервов, а также усиление боли при наклоне туловища в пораженный сторону. При плеврите же боль усиливается при наклонах в здоровую сторону. Субфебрильная температура тела, выраженные реакции на туберкулин присущи фибринозном плеврите ТВ этиологии.

Транссудат или экссудат может образовываться при инфаркте легких, саркоидозе, опухолях легких или других органов.

Транссудативни выпоты бывают при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, микседеме.

Физико-биохимические характеристики транссудата и экссудата

Характеристика выпота | Транссудат | Экссудат

Прозрачность | Прозрачная | Прозрачный

Цвет | Бледно-желтый | желтый, желто-красный, красный, белый

Консистенция | Жидкая | Жидкая, сметанкоподибна, крихтоподибна

Запах | нет | Нет, иногда гнилостный

Удельный вес | Менее 1015 | Более 1015

Белок (г / л) | Менее 30 | Более 30

Проба Ривальта | Отрицательная | Положительная

Активность ЛДГ | <1,6 ммоль / (л • ч) |> 1,6 ммоль / (л • ч)

Содержание клеток | <1х109 / л |> 1х109 / л

Соотношение содержания в плевральной жидкости и сыворотке крови: - белка

- ЛДГ |

<0,5

<0,6 |

> 0,5

> 0,6

Экссудат обнаруживают при заболеваниях инфекционной природы (бактериальной, вирусной и др.), панкреатите, системных заболеваниях соединительной ткани, постинфарктном синдроме Дреслера, экзогенный аллергический альвеолит.

Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита

Признаки ТВ плеврит Неспецифический плеврит Раковый плеврит кардиогенный (застойный) транссудат

Анамнез Контакт с больным ТБ и инфицирования ния МБТ, локальные формы ТБ легких Пневмония, абсцесс, гангрена легкого | Новообразование легких, плевры Некомпенсируемые болезни сердца

Симптомы Острый, подострый или постепенное начало. Боли в груди, сухой кашель, интоксикация Острое начало, проявления основного заболевания Постепенное развитие, тупые боли в груди, одышка, сухой кашель Бессимптомное развитие, симптомы сердечной недостаточности

Температура фебрильная, субфебрильная Фебрильная, гектическая Нормальная, субфебрильная Нормальная

Гемограмма Лимфоцитоз, умеренно ускоренная СОЭ | Лейкоцитоз, значительное ускорения-ние СОЭ Лейкоцитоз, постоянный рост СОЭ | В пределах нормы

Выпот соломенно - желтый, прозрачный удельная плотность 1015 - 1020, белок - 30 г / л и более, лимфоциты, проба Ривальта положительная; МБТ-, редко МБТ + мутноватый, удельная плотность 1018, белок - 30 г / л и более, нейтрофилы, полинуклеары, моноциты, проба Ривальта положительная; МБТ-кровянистый, прозрачный или мутный удельная плотность 1018, белок - 30 г / л и более; цитоз - атипичные клетки, раковые, мезотелий, клетки крови, проба Ривальта положительная; МБТ- Прозрачный, соломенно - желтый, удельная плотность 1008 - 1015, белок менее 2,5 г / л проба Ривальта отрицательная; МБТ-Динамика выпота после эвакуации Постепенно уменьшается и рассасывается под влиянием лечения ПТП не нарастает, рассасывается под влиянием неспецифического лечения Нарастает быстро, экссудация не прекращается Может нарастать при сохранении декомпенсации сердечной деятельности

Если этиология плеврита не удалось выяснить, его рассматривают как ТВ и применяют ПТП. Иногда при аллергических ТВ плевритах достигают быстрого эффекта на фоне неадекватной антибактериальной и десенсибилизирующей терапии и выставляют диагноз неспецифического плеврита. У таких больных часто в течение 2-3 лет развивается ТБ легких или других органов.

Лечение проводят по стандартным режимам химиотерапии в условиях стационара в течение не менее 6-8 месяцев. Если у больного одновременно диагностировано еще какая-то форма ТБ легких или других органов, химиотерапию применяют в соответствии с ее характера и распространенности. Также назначается гормонотерапия по схеме, витаминотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, рассасывающее, симптоматическая терапия. Обязательно проводят пункции с эвакуацией плеврального экссудата до его ликвидации.

Последствия. При своевременно начатом полноценном лечении наступает полное рассасывание экссудата. Иногда возможно его осумкування, формирования плевральных наслоений, деформация диафрагмы, облитерация косто-диафрагмального синуса. Если же диагноз плеврита установлен поздно, жидкость не рассасывается и не проводят ее аспирации, могут развиться плеврогенний цирроз, эмпиема плевры. При неполноценном лечении плеврита через 1-2 года возможно развитие ТВ.

Гнойный ТВ плеврит (эмпиема) - это ТВ плевры с накоплением гнойного экссудата.

Клиническая картина: выраженная интоксикация, температура - 38-39оС и выше, ночные поты, слабость, снижение массы тела, бледность, тахикардия постепенно нарастает одышка, боль в боку, сухой кашель.

Диагностика. В крови: СОЭ - 40-60 мм / ч, лимфопения, сдвиг влево, умеренный или высокий лейкоцитоз.

Осложнения эмпиемы - образование свищей: бронхоплевральных или торакальных.

Клиника бронхоторакальнои свищи - пневмоплевриту с сочетанием бронха и полости через дефект. При кашле выделяется гной, иногда полным ртом. Боль в боку при эвакуации плеврального содержимого отсутствует, что связано с негативным давлением в плевральной полости. Если ввести в плевральную полость красители или ароматические вещества, то при кашле они появляются во рту.

На рентгенограмме: легкое полностью или частично колабована, выявляется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Лечение. При эмпиеме необходимые интенсивное лечение в условиях стационара, дренирование плевральной полости, введение внутриплеврально ПТП, антибиотиков, а в случае перехода в хроническую форму - хирургическое вмешательство (декортикация плевры).